Naam en Voornaam

(*)

Straat en nummer

(*)

Postcode

(*)

         Woonplaats   (*)

Land

(*)

E-mail

(*)

Telefoon

(*)                  en/of gsm  

Motorfiets

                                  type   

Circuitervaring

Beginner (geen circuitervaring) (*) enkel nog plaats bij beginners

Verwittigen bij ongeval

           Tf       

Vragen/opmerkingen

Hoe betalen?

 Tot 28/04/12 is de prijs 80 € /  Vanaf 29/04/12 is de prijs 90 € 

KBC Bank
Marktplein 16
8750 Zwevezele
Belgium

IBAN                       : BE30 7380 1102 7811
BIC (SWIFT)          : KREDBEBB
Begunstigde           : Trackday Denny Lannoo
Mededeling            : Croix 28/05/2012 + naam deelnemer